Contacteer ons | Lecour & C° - Verzekeringen

Contacteer ons

Contact optie

Uw naam

Uw mail

Uw Telefoonnummer

Geboortedatum*

Geboortedatum

Address

City/Town

ZIP/Postal Code

Land

Onderwerp

Motor Info

Bouwjaar motor

Merk motor

Type brandstof

Vermogen

Max snelheid

Vaartuig Info

Naam vaartuig

Soort vaartuig

waarde vaartuig (€)

Bouwaard

Merk vaartuig

Bouwjaar vaartuig

Lengte (m)

Breedte (m)

Diepte (m)

Welke dekking wenst u in de offerte

Wettelijke aansprakelijkheid?

Wettelijke aansprakelijkheid?

Eigen schade?

Eigen schade?

Brand en Diefstal?

Brand en Diefstal?

Bericht

Gegevens hoofdbestuurder

Voornaam_hoofdbestuurder

achternaam_hoofdbestuurder

Geboortedatum

Geboortedatum hoofbestuurder

Datum Rijbewijs

Datum Rijbewijs

Kenmerken voertuig

Merk Wagen

Type en Substype wagen

Vermogen (kw/pk)

Brandstof

CO2 Uitstoot

Veiligheidsopties aanwezig

Chassisnummer

Waarde voertuig

Cataloguswaarde

2de hands wagen?

2de hands wagen?

Datum 1ste inschrijving

Schadeverleden

Bent u al verzekerd geweest?

Bent u al verzekerd geweest?

Maatschappij + polis vorige maatschappij

Schades gehad het laatste jaar?

Schades gehad het laatste jaar?